Hoppa till innehåll
Lyssna
Dela

Färdtjänst, ansökan

Blanketten kan skrivas ut tom eller fyllas i på datorn för att sedan skrivas ut. Det går inte att skicka in den här blanketten elektroniskt. Använd e-tjänsten om du vill skicka in elektroniskt. Behöver du hjälp med utskrift så kontakta medborgarkontoret.

Skicka till

Samhällsbetalda resor
Götene kommun
533 80 Götene

Frågor

Telefon: 0511-38 61 18
E-post: resor@gotene.se
Hemsida: www.gotene.se/fardtjanst

Ansökan gäller
Ansökan gäller


Vad är din relation till den sökande om du söker åt någon annan?
Vad är din relation till den sökande om du söker åt någon annan?



Ansökan för:
Ansökan för:








Typ av bostad
Typ av bostad





Kan du gå i trappor?
Kan du gå i trappor?



Finns det hiss?
Finns det hiss?


Får du hjälp i hemmet av hemtjänst, anhörig eller någon annan? (till exempel med omvårdnad, förflyttningar, matinköp eller liknande)
Får du hjälp i hemmet av hemtjänst, anhörig eller någon annan? (till exempel med omvårdnad, förflyttningar, matinköp eller liknande)




Kontaktuppgifter till hemtjänst, anhörig eller annan som hjälper dig i hemmet

Person eller hemtjänstgrupp som hjälper dig.

Vad har du för funktionsnedsättning?
Vad har du för funktionsnedsättning?







Medicinskt utlåtande från läkare eller annan specialist. (Kan även vara exempelvis en biståndshandläggare eller fysioterapeut)
Medicinskt utlåtande från läkare eller annan specialist. (Kan även vara exempelvis en biståndshandläggare eller fysioterapeut)




Beskriv dina diagnoser (fysiska eller psykiska) och förmåga eller svårigheter till att förflytta dig på egen hand.
Behöver du hjälpmedel för att förflytta dig utomhus?
Behöver du hjälpmedel för att förflytta dig utomhus?


Hur lång sträcka kan du ta dig på egen hand med eventuella hjälpmedel?
Hur lång sträcka kan du ta dig på egen hand med eventuella hjälpmedel?




Vad använder du för eventuella hjälpmedel?
Vad använder du för eventuella hjälpmedel?







Vilka färdsätt använder du idag?
Vilka färdsätt använder du idag?





Klarar du av att åka kollektivt utan hjälp?
Klarar du av att åka kollektivt utan hjälp?




Svara i antal meter.
Kan du ta dig till och från hållplatsen utan hjälp? (med eventuella hjälpmedel)
Kan du ta dig till och från hållplatsen utan hjälp? (med eventuella hjälpmedel)




Måste du sitta kvar i rullstol under resan?
Måste du sitta kvar i rullstol under resan?


Kan du ta dig in i och ur en vanlig bil?
Kan du ta dig in i och ur en vanlig bil?



Behöver du ha hjälp av en ledsagare under färden?
Behöver du ha hjälp av en ledsagare under färden?


Endast hjälp knuten till själva färden kan ge rätt till ledsagare. Behov av hjälp vid resmålet ger inte rätt till en ledsagare vid en färdtjänstresa. Det kan till exempel vara att bära varor eller liknande.

Behöver du ha med något större hjälpmedel för medicinsk behandling?
Behöver du ha med något större hjälpmedel för medicinsk behandling?



Bilagor
Bilagor



Underskrift
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga och att jag på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har väsentliga svårigheter att förflytta mig på egen hand eller att resa med den allmänna kollektivtrafiken. Om det inträffar förändringar, som gör att jag inte längre är i behov av färdtjänst, kommer jag omgående att meddela kommunen. Jag lämnar mitt medgivande till att uppgifter av betydelse för färdtjänstutredningen inhämtas från Intygsskrivande person eller instans, Tjänsteperson hos kommunen, Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Skrivs under av God man eller förvaltare om


Underskrift

Vårdnadshavare 1
Om ansökan gäller en person under 18 år måste alla vårdnadshavare skriva under.


Underskrift

Vårdnadshavare 2


Underskrift

De personuppgifter du lämnat behandlas av Götene kommun för administration och andra åtgärder som behövs för fortsatt handläggning. Vi följer aktuell dataskyddslagstiftning. Här kan du läsa mer om hur vi behandlar dina personuppgifter:

https://www.gotene.se/personuppgifter

Senast publicerad: 8 oktober 2024

Sidansvarig: Adrian Braekke

Till toppen av sidan

Götene kommun 533 80 Götene   Besöksadress Centrumhuset, Torggatan 4
Telefon medborgarkontor 0511-38 60 00   E-post gotene.kommun@gotene.se
www.gotene.se